院内感染の防止に留意し、感染等発生の際にはその原因の速やかな特定、制圧、終息を図ることは、医療提供施設にとって重要である。院内感染防止対策を全従業員が把握し、指針に則った医療が提供できるよう、本指針を作成するものである。

（１） 院長を院内感染管理者とし、院内感染防止・対策に係わる日常業務を行う。

（２） 院内感染管理者は以下の業務を行う。

• 週に1回、院内を巡回し、院内感染事例の把握を行うとともに、院内感染防止策の実施状況の把握・指導を行う。
• 院内感染対策指針及びマニュアルの作成・見直しおよび全職員への徹底
• 院内感染対策に関する資料の収集と職員への周知
• 従業員研修の企画
• 院内感染が発生した場合は、速やかに発生の原因を究明し、改善策を立案し、実施するために全職員への周知徹底を図る。
• 患者の疑問、不安等の日常的な把握に関する事項
• 年２回以上、荻窪病院、聖路加国際病院、河北総合病院、佼成病院または杉並区医師会が定期的に主催する院内感染対策に関するカンファレンスに参加する。
• 荻窪病院、聖路加国際病院、河北総合病院、佼成病院または杉並区医師会が主催する新興感染症の発生等を想定した訓練に年1回以上参加する。

（３） 下記に掲げる者を診断したときは、「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律」により、省令で定める事項を保険所長を通じて東京都知事へ届け出る。

• 一類感染症の患者、二類感染症、三類感染症又は四類感染症の患者又は無症状病原体保有者、厚生労働省令で定める五類感染症（侵襲性髄膜炎菌感染症、風しん又は麻しん）又は新型インフルエンザ等感染症（新型コロナウイルス感染症を含む）の患者及び新感染症にかかっていると疑われる者は、診断後、直ちに届け出る。
• 下記に掲げる厚生労働省令で定める五類感染症の患者（厚生労働省令で定める五類感染症の無症状病原体保有者を含む）は、診断後、7日以内に届け出る。
  • 一　アメーバ赤痢
  • 二　ウイルス性肝炎（Ｅ型肝炎及びA型肝炎を除く）
  • 三　カルバペネム耐性腸内細菌科細菌感染症
  • 四　急性弛緩性麻痺（急性灰白髄炎を除く）
  • 五　急性脳炎（ウエストナイル脳炎、西部ウマ脳炎、ダニ媒介脳炎、東部ウマ脳炎、日本脳炎、ベネズエラウマ脳炎及びリフトバレー熱を除く）
  • 六　クリプトスポリジウム症
  • 七　クロイツフェルト・ヤコブ病
  • 八　劇症型溶血性レンサ球菌感染症
  • 九　後天性免疫不全症候群
  • 十　ジアルジア症
  • 十一　侵襲性インフルエンザ菌感染症
  • 十二　侵襲性肺炎球菌感染症
  • 十三　水痘（患者が入院を要すると認められたものに限る。）
  • 十四　先天性風しん症候群
  • 十五　梅毒
  • 十六　播種性クリプトコックス症
  • 十七　破傷風
  • 十八　バンコマイシン耐性黄色ブドウ球菌感染症
  • 十九　バンコマイシン耐性腸球菌感染症
  • 二十　百日咳
  • 二十一　薬剤耐性アシネトバクター感染症
  • ※2の「厚生労働省令で定める五類感染症の無症状病原体保有者」とは、下記を指す。　一　後天性免疫不全症候群　二　梅毒

感染防止の基本として、例えば手袋・マスク・ガウン等の個人防護具を、感染性物質に接する可能性に応じて適切に配備し、医療従事者にその使用法を正しく周知した上で、標準予防策（全ての患者に対して感染予防策のために行う予防策のことを指し、手洗い、手袋・マスクの着用が含まれる）を実施するとともに、必要に応じて院内部門、対象患者、対象病原微生物等の特性に対応した感染経路別予防策（空気予防策、飛沫予防策及び接触予防策）を実施する。また、易感染患者を防御する環境整備に努める。

（１）院内感染防止対策の基本的考え方及び具体的方策について従業者に周知徹底を図ることを目的に当院の実情に即した内容で、職種横断的な参加の下に、開催する。

（２）研修は、年２回開催する。また、必要に応じて随時開催する。

（３）研修の実施内容（開催又は受講日時、出席者、研修項目）について記録する。

院内感染発生時は、その状況及び患者への対応等を院長に報告する。院内感染管理者は速やかに発生の原因を究明し、改善策を立案し、実施するために全職員への周知徹底を図る

別紙、院内感染対策マニュアルに沿って、手洗いの徹底など感染対策に努める。

（１）本指針は、患者又は家族が閲覧できるようにする。

（２）疾病の説明とともに、感染防止の基本についても説明して、理解を得た上で、協力を求める。

上記に加え、新型コロナウイルス感染症に対応した感染対策のため、「新型コロナウイルス感染症に対応した院内感染対策」を実施する。

全職員が医療従事者として健康に関して自己管理につとめ、職業感染を予防する。